الموت السريري ورفع أجهزة الدعم الحياتي عن المرضى الدكتور رامي عبيد

الموت السريري ورفع أجهزة الدعم الحياتي عن المرضى
الدكتور رامي عبيد
اختصاصي في طب التخدير والعناية المشددة وعضو الجمعية الألمانية لأطباء التخدير والعناية المشددة

مقدمة:
ما يدفعني لكتابة هذا الموضوع هو ملاحظتي لعدم وجود إدراك صحيح ومتكامل للمعنى العلمي " للموت "، والذي يؤدي بنا في كثير من الأحيان لعدم التمييز الصحيح بين المتوفي والمريض بمرض السبات القابل للشفاء لاحقاً أو ربما لعدم الشفاء .. فمثلاً يسألك شخص : ألم تسمع بكم من المرضى الذين استفاقوا بعد سنوات طويلة من الغيبوبة ؟ فماذا لو قرر الأطباء في مرحلة ما أن يمنعوا عنهم التنفس الإصطناعي ويتركونهم لمواجهة حتفهم بحجة عجز الطب عن شفاء حالتهم ؟
أو يسألك آخر : أليس ذلك يعتبر قتلاً إذا ما رفعت أجهزة التنفس الإصطناعي عن مريض ميؤوس من شفائه ولكن قلبه لم يتوقف عن الخفقان بعد ؟
الجواب : نعم ولا معاً .. وذلك حسب كل حالة على حدى ، فرفع أجهزة الدعم الحياتي عن شخص ميت دماغياً بالكامل، وأثبت ذلك بالفحص الطبي المطلوب، لا يعتبر قتلاً لأنه لا يمكن لك أن تقتل شخصاً ميتاً .. وكل ما عدا ذلك يندرج تحت بند : القتل أو إزهاق الروح ..

ملاحظة هامة :
نحن لا نتكلم هنا عن موضوع " القتل الرحيم Euthanasia " ، وليس لنا علاقة به إطلاقاً لأن :
- القتل الرحيم: هو القيام بإنهاء حياة مريض لمنع إطالة آلامه وعذاباته، سواء كان بدافع شخصي أو بطلب من المريض نفسه.
- رفع اجهزة الدعم الحياتي عن شخص ميت دماغياً " ميت سريرياً " تتم على جثة هامدة فيها قلب ينبض فقط، وهو لا يحس ولا يشعر ولا يدرك ، بمعنى ان لا علاقة لهذا الفعل بتخفيف آلام أو معاناة مريض.
الموت ، ما هو من وجهة نظر العلم البشري؟
الموت السريري ليس كلمة تقال أو تشخيص يوضع وانتهى الأمر، لكي يتم بعدها إعدام إنسان والتخلص منه كما قد يظن البعض ، بل هو موضوع معقد لا خطأ يُذكر فيه اليوم بسبب تعدد وسائل التشخيص الحديثة والعالية الدقة .

تعريف للموت السريري " الإكلينيكي " :
إن موت جذع الدماغ هو التعريف العلمي والمنطقي للموت ، وهو يعني تماماً فقدان الوظائف الدماغية الكامل ( التام ) وغير القابل للعكس " complete and irreversible loss of brain function " . و ينتج عن الأذية الدماغية مثل : انقطاع الأوكسجين طويل الأمد عن الدماغ كما يحدث في توقف القلب . النزف داخل الدماغ وحوله ، وأذيات الرأس الشديدة بعد حدوث الموت الدماغي يمكن للوظائف الحياتية كالقلب والتنفس أن تظلّ تعمل لمدة من الزمن بمساعدة ميكانيكية من أجهزة التنفس الإصطناعي . وتختلف الكوما ( السبات ) عن الموت الدماغي بأن مرضى الكوما قد يبقون محتفظين ببعض الوظائف الدماغية القابلة للقياس .
لكي يوضع تشخيص الموت الدماغي يحتاج الأطباء لمجموعة من الاختبارات القائمة على خطوط عريضة محددة . وهي تشمل: - الفحص السريري العصبي الذي يثبت غياب المنعكسات الدماغية وانعدام التنفس بدون جهاز التنفس الإصطناعي Respirator . وتستعمل وسائل تكنولوجية لتأكيد هذا الاستنتاج التشخيصي كتخطيط الموجات الكهربائية الدماغية EEG الذي يبدي غياب أي فاعلية كهربائية في الدماغ أو يبدي أحياناً فعالية كهربائية غير نوعية وغير متبدلة تجاه المنبهات المختلفة التي تطبق أثناء التخطيط . ويمكن استعمال تحليل الكمونات المحرضة الكامنة evoked potentials test والتي غيابها يعني غياب أي فعالية دماغية وهذا هو الموت.
يضع التشخيص النهائي للموت الدماغي لجنة طبية مؤلفة من ثلاثة أطباء لا علاقة ولا صلة قرابة لهم مع المريض، وهم : طبيب أمراض داخلية عصبية أو جراحة عصبية ، طبيب قلبية ، وطبيب تخدير وعناية مشددة. وذلك بعد الفحوص الضرورية كاملة وبعد تحليلها ومناقشتها.

ملاحظة هامة
الموت الدماغي ليس كموت جذع الدماغ Brain Stem الذي يشمل التراكيب في أسفل الدماغ ، و الذي يتضمن الدماغ الأوسط Midbrain و الجسر Pons و البصلة السيسائية Medulla Oblongata..
يعتبر المريض ميتاً سريرياً في حال الموت الدماغي والذي يمتد سريعاً ليشمل جذع الدماغ ما لم يحدث استقرار أو تحسن في السبب الرئيسي ووظائف المخ . أما موت جذع الدماغ فهو يعني الوفاة سواء بقي القلب ينبض ام لا ويمكن أن يستمر عمل القلب ما دام المريض على أجهزة الدعم الحياتي .

لا يتخذ أي طبيب القرار برفع أجهزة الدعم الحياتي عن مريض متوفي دماغياً ولكن جذع الدماغ لديه لا يزال حياً ( المريض المصاب بالسبات الذي يسعل مثلاً لدى دغدغة الحلق ) ، لأن موت الدماغ وحده لا يكفي للقول بوفاة الشخص ..
موت جذع الدماغ هو فعل غير عكوس، أي انه من المستحيل عودة الخلايا للعمل بعد توقفها سواء بعد ساعات او أيام أو سنوات .. وعليه فأن معارضة وقف هذه الأجهزة والمريض لا زال ينبض قلبه ولكن جذع الدماغ لديه ميت هو نتيجة للفهم القاصر لتعريف الموت . فالكثيرون يعتقدون أن الموت هو توقف القلب والتنفس ( وهذا خطأ فقد يتوقف القلب والتنفس لمدة نصف ساعة ويعود للعمل ويعيش الشخص إذا ترافق توقف القلب مباشرة بعملية صحيحة لإنعاش القلب أي تمسيد القلب وحقن الأدوية المنشطة له ).
بعد هذا التعريف فإنه من الواضح طبياً وعلمياً أن وقف أجهزة الدعم لا يعتبر قتلاً لأنه يتم على شخصٍ متوفٍّ أصلاً، ولا أحد يقتل شخصاً متوفياً. وهنا لو وافق الأهل سيكون الوقت الأمثل لاستئصال الأعضاء وتقديمها لمن هم بحاجة لها لتستمر الحياة بشكل أفضل. ومفهوم التبرع بالأعضاء ووهبها بعد الوفاة هو أمر يجب أن ينمو ويُدركَ إدراكاً صحيحاً من قبل الجميع لأهميته في عالم اليوم، واهمية توفر بنك الأعضاء ونظام اتصالاتي متطور ووسائل متطورة وسريعة لنقل الأعضاء لمن هم ينتظرونها.

الموت من وجهة نظر إيمانية – علمية:
لطالما بقي الإنسان يجهل ماهية الروح ولا يحيط بشيء من الغموض الذي يكتنفها. هذا الأمر كثيراً ما استرعى انتباهي في الإشخاص الذين يموتون بشكل مفاجيء بما نسميه بالعامية " السكتة القلبية " ، كشخص يسقط ميتاً بينما هو يتكلم ... إلخ. وفي هذا الموت المفاجيء أنت لا تلحظ شيئاً على الشخص سوى أنه صمت فجأة أو سقط أرضاً ... ولكنه في لحظة واحدة كان بشراً حياً مثلك وكنت تقترب منه وتحتك به بلا مشكلة ثم تحول إلى جثة فاقدة لكل نوع من الإحساس والشعور والإتصال بالعالم ، ورهينة عوامل التفسخ والإنحلال !
ما هو الشيء الذي فقده هذا الجسد في تلك اللحظة وجعله يتحول من جسد نضر إلى جسد بارد تعبث فيه البكتريا تفسخاً وتحليلاً ؟
هذا هو ما اصطلحنا على تسميته بلغة الإيمان " الروح " ونحن نجهلها بالكلية ، نؤمن يقيناً أن الله خلق الإنسان وأن هذا الإنسان كان جماداً قبل أن ينفخ الرب الإله فيه " نسمة الحياة " ( تكوين ).. ولم نزل إلى يومنا هذا لا نعرف شيئاً عن سر تلك النسمة التي نفخها الله فينا وهي تحفظنا أحياء طالما هي باقية فينا، ونتحول إلى " عادمي النسمة " لحظة رحيلها منا.
في الطب نحن نتكلم عن " الموت العضوي organic death " الذي هو نهاية كل مظاهر الحياة من الخلايا .. هذا يعني أننا لا نعرف ماهية الحياة ولا نعرف كيف تبدأ ولا كيف تنتهي، بل نعرف فقط مظاهرها في الجسم . فالخلية تكون حية طالما هي بقيت تتقبل دخول العناصر الكيميائية إليها وتعيد صناعتها وإطلاقها على شكل مركبات معينة ، في إطار عمليات معقدة ومترابطة ومتشابكة بحيث يكون كل عضو ضروري لاستمرار عمل باقي الأعضاء بشكل سليم. وعند توقف بعض هذه الخلايا عن العمل لسبب ما فإن عمل باقي الخلايا الأخرى والأعضاء المختلفة يتأثر بحسب أهمية الخلايا التي أصيبت بالتلف أو بالعطل .. فتحدث الأمراض أو يحدث الموت العضوي.
لا يتوقف عمل كل الخلايا في الجسد دفعة واحدة ، وهذا يعني انه حتى بعد موت خلايا جذع الدماغ تبقى بعض الخلايا تعمل لمدة من الوقت لأنها تمتلك خواص كهربائية ذاتية تضمن لها الإستمرار لبعض الوقت قبل أن تتوقف ( مثل المركز القلبي الدوراني في البصلة السيسائية ومركز التنفس فيها ، بعض خلايا النخاع الشوكي، بعض خلايا الأعضاء الأخرى ) وقد يستغرق الوقت حوالي 24 ساعة لتوقف آخر خلية عن العمل بعد توقف القلب والتنفس بحسب مخزون كل خلية ومدى اعتمادها على القلب والأوكسجين في عملها.
وهنا يبرز التساؤل المنطقي : لو سقط شخص ميتاً بسكتة قلبية، أو في حالة القتل أو الإعدام مثلاً لقبلنا بأن هذا الشخص ميت بمجرد تشخيص الطبيب للوفاة وانتهى الأمر ، ولكننا في الواقع ننسى ان هناك بعض الخلايا في جسده تعمل وستعمل لبضعة ساعات أخرى. والسبب هو أن ثقافتنا متعلقة بالقلب ، فغالبية الناس غير المتخصصين في المجال الطبي يعتقدون أن الحياة مستمرة طالما القلب يخفق وتنتهي عندما يصمت هذا القلب.
العلم والطب صحح هذا الإعتقاد ليقول أن القلب ليس هو من يحدد إن كان الشخص حياً أم لا بل جذع الدماغ ، وبالتالي لا فائدة ترجى ولا امل في أي دواء او علاج يعطى لمن توقف جذع الدماغ لديه عن العمل. من خبرتي المتواضعة أذكر طفلاً دهسته سيارة ووصل إلى المشفى فاقداً للوعي مع نزيف في الرأس وكسور في الجمجمة، وبعد يومين في العناية المشددة تم التأكد من موت الدماغ بالكامل بما فيه جذع الدماغ. الأهل لم يقبلوا وقف التنفس الإصطناعي لأن القلب يخفق ، واستمر يخفق أسبوعاً ( الطفل أكثر تحملاً من الكبار ) . بعد ثلاثة أيام من التشخيص لم يكن بوسعنا أن نقترب منه لأن رائحة التفسخ بدأت تنبعث منه .. كان ميتاً ملقى فوق السرير والأهل متمسكون بآمال عاطفية ، لكننا كنا نعذرهم.
طالما أننا لا نعلم من أمر الروح شيئاً فنحن مضطرون للتعامل مع مظاهر وجودها، ومظاهر وجودها هي في كون الشخص فيه " نسمة الحياة " التي هي من الخالق والمتجلية في كونه كائن متفاعل بشكل ما مع المحيط . آخر أشكال التفاعل مع المحيط تتوقف وتنعدم عند موت جذع الدماغ ..
الخالق هو في كل هذا ، فالموت يصيب الإنسان وكل إنسان هو ذاهب نحو هذا الموت الأول " الرقاد ". ما عناه هذا الموضوع هو تصحيح تعريف الموت وليس اتخاذ القرار بحدوثه . يجب أن نعرف متى نقول عن شخص انه ميت وعن آخر بانه لم يمت بعد. وأن نعرف متى نقول بأن شخصاً يمكن له ان يفيق من الغيبوبة وعن آخر بأن ذلك مستحيل. كل الخلايا قابلة للتجدد عدا خلايا الدماغ، فإذا تلفت فإنها لا تتجدد.
قد يبدأ الموت بتوقف القلب والتنفس ، فيلي ذلك موت الدماغ السريع بسبب انقطاع التروية والأوكسجين عنه ، وهذا ما يعرفه العوام . لكن الموت يمكن أن يبدأ عبر موت الدماغ أولاً ومن ثم يتبع ذلك توقف لاحق ومتاخر للقلب والتنفس بسبب الخواص الكهربائية الذاتية الفعالية للخلايا المسؤولة عن القلب ووظيفة التنفس.
لدى اطلاق النار على شخص قد لا يموت في نفس اللحظة بل ينزف وبعد أن ينزف نصف دمه وأكثر يدخل في غيبوبة بسبب توقف القلب عن العمل لعدم وجود دم، ويلي ذلك توقف الدماغ بعد دقائق قليلة لعدم وصول الدم والاوكسجين. فمن المعلوم أن الدماغ يموت نهائياً بعد انقطاع الأوكسجين بست أو سبع دقائق عنه، ولكن الخلايا الدماغية تبدأ بالتوقف عن العمل بعد دقيقة أو دقيقتين من توقف القلب عن ضخ الدم لها. وهذا يعني أنه في الثواني الأولى حتى الدقيقة الأولى قد يتمكن الشخص الذي توقف قلبه من سماع الأصوات أو القيام ببعض الحركات .. القصة باختصار اننا نشعر به فور توقفه عن أي حركة بانه مات ، رغم ان توقف القلب قد يكون مضى عليه نصف دقيقة مثلاً. خلال الدقيقتين الأوليتين فيما لو أفلحت محاولات الإنعاش الصحيحة في إرجاع القلب للعمل وتأمين الأوكسجين فوراً للدماغ عبر الإنعاش فقد يعيش هذا الإنسان مجدداً ، ولكن وظيفة الدماغ لا يمكن تقييمها فوراً بل بحاجة لبعض الوقت لتقدير الضرر الذي أصاب الدماغ من انقطاع الأوكسجين عنه .. وكلما كان الإنعاش أسرع كلما كانت العواقب أقل.
إذاً فالخالق هو حاضر والأمر لم يتغير : الموت هو الموت، ولكن البداية هي التي اختلفت : فالبداية التي يعرفها كل البشر هي توقف القلب ثم الموت التام للدماغ بعد خمس دقائق بدون انعاش، لأن اعتماد الدماغ على عمل القلب هو اعتماد كلي.والبداية هنا هي موت خلايا جذع الدماغ ، والنتيجة هي ان الشخص قد مات فعلاً ولكن القلب سيعمل لفترة مختلفة بعد موت الدماغ لأنه أقل اعتماداً عليه .

نقلاً عن موقع شبكة القديس سيرافيم ساروف
أرجو أن يفيد الموضوع يجيب عن تساؤلات كثيرين كما أجابني أنا